Aanmelding voor fysiofitness

Hier kunt u zich aanmelden voor fysiofitness. Vul de gevraagde gegevens in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.
* Uw volledige naam
* Man/vrouw  Man
 Vrouw
* Geboortedatum
* E-mailadres
* Telefoon overdag
* Zijn er medische beperkingen zodat u aangepast moet trainen  Nee
 Ja
Zo ja, welke zijn dat?
* Zijn er andere medische indicaties zoals diabetes, epilepsie, hartstoornissen, recente operaties enz  Nee
 Ja
Zo ja, welke zijn dat?
* Gebruikt u medicijnen?  Nee
 Ja
Zo ja, welke medicijnen?
* Heeft een arts u ooit aangegeven, dat u een hartprobleem heeft en alleen lichamelijke inspanning op advies van een arts zou mogen uitvoeren?  Nee
 Ja
* Heeft u wel eens pijn op de borst bij lichamelijke inspanning?  Nee
 Ja
* Verliest u wel eens uw evenwicht door duizeligheid, of verliest u wel eens het bewustzijn?  Nee
 Ja
* Heeft u bot- of gewrichtsproblemen dat toeneemt bij lichamelijke inspanning?  Nee
 Ja
* Bent u op de hoogte van een andere reden waarom u geen lichamelijke inspanning mag uitvoeren?  Nee
 Ja
* Wat is bij u van toepassing mbt uw niveau?  Beginner
 Gemiddeld
 Gevorderd
* Wat is bij u van toepassing mbt uw conditie?  Beginner
 Gemiddeld
 Gevorderd
* Wat is uw belangrijskte doelstelling?  Gezondheid verbeteren
 Gezondheid onderhouden
 Krachttoename
 Ontspanning
 Conditieverbetering
Wat is uw huidige lengte?
Wat is uw gewicht?
Opmerking
Wat is de som van 4+5
* betekent verplicht veld